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保险理赔调查大揭秘!保险公司真的能什么都查得到?

能不能赔,是99%想买保险的朋友的心病。

今天探长就来说说理赔那些事儿。

 因为公司的业务啊,经常跟各种保险公司打交道,

每天的保单、理赔报案的情况也都有内部的信息共享,就是门儿清。

最清楚什么情况赔,什么情况不赔,而且都是都数据支撑的。

所以,各位看官请放心食用。 



01.保险理赔2大误区

在理赔这件事上,一般人都会误会的三个关键点。

了解了误区,我们才能精准避坑,你说是不?

误区1:保险也是一分钱一分货?

我们平时买东西,会货比三家、也会偏好品质更好的。

就像飞鹤董事长说的,低价奶粉卖不出去。

大家都会习惯性地认为好的=贵的,又好又实惠的反而不信任。

来源:百度搜索截图

保险也是一样,作为一种金融产品。

大家还是偏向于选熟悉的,总觉得贵一点的肯定更好赔。

而对一些性价比高,或者线上渠道卖得比较便宜的,总是会怀疑。

心理的os就是:“卖这么便宜,肯定有猫腻!”

保险的定价都有一个内在逻辑,从条款到理赔都有明确的框架。

而且,很多朋友都不知道,一些大公司的分支机构一般也没有理赔权,理赔案件要上报总部,总部批复后才能赔。流程走一走,需要的时间也会多一些。

所以,理赔还真不是看产品和公司。记住喽,理赔以合同条款为准!

而合同的条款是遵循法律的。我们是个法制国家,你只要符合条款,就一定会赔你钱。

误区2:代理人我亲戚,肯定能赔 

保险代理的模式大家肯定不陌生,谁还没有两三个卖保险的朋友呢。

认识的朋友跟靠谱,万一有什么事,找他就行。

先不讨论代理人的专业性和流动性哈,在理赔这件事,代理人还真是个“工具人”。

赔不赔,他说了也不算。而且有些代理人会为了业绩,打擦边球。

这里探长就要提醒大家了,任何时候代理人都是辅助的角色。

从咨询、方案、购买、理赔,整个过程的主动权都在你自己手上。 

探长建议你优先选经验多、专业度高的人帮助你,事半功倍。

选对产品,在理赔这件事呢,会更从容,你可以找代理人协助办理,

 但其实理赔就算自己办理也很简单,后面探长会说到。

 02.买了保险后,怎么申请理赔?

要理赔,被保险人只需要做三件事:

1.报案,2.交资料,3.确认赔付,4.收到赔付

探长把具体的流程整理出来,

接下来,具体拆解一下理赔的各个环节。

买保险的时候呢,是投保人跟保险公司接触的。

理赔的时候,被保险人出事,那可以是自己或者投保人跟公司里联系。不方便的可以授权给家人或者朋友。

不管谁来处理,一定要记住时效、时效、时效。

出险了赶紧打电话报案,不要拖,要是隔个3、5天再报案啥的,

人家保险公司指不定怀疑你在拖延时间伪造证据呢。

现在互联网也便利,除了打电话理赔,

还能上保险公司官网,官微啥的,基本都24小时受理。

小马理赔-微信理赔服务


 03.保险公司是怎么理赔的?

报案后,保险公司会告诉你该准备什么材料,在保单上也会说明。

在这个环节要做的就是:尽快备齐,缺啥补啥。

所有理赔案件中都会需要的材料是:身份证、银行卡、保单、理赔申请书。

其他的证明资料要看具体你买的什么险种。一般也需要提供医院的材料、关系证明等等。

提交材料之后,保险公司会做些什么呢?

保险公司有一个岗位叫核保师,会专门进行调查和查勘。

要查勘的一般是车险、财产险,上门实地调查。

我们平时说的四大险种什么的,都属于人身健康险的,就不需要了。

重点说说调查。

首先保险公司要判断理赔报案是否立案。

怎么判断呢?根据下面几个要素:

合同得有效:来年忘记缴费超过宽限期会导致合同失效。

要在保障期限内:很好理解,过保障期肯定赔不了。

属于保险标的:人身险就是人的生命、疾病或养老啥的,即理赔要符合保障内容。

事故性质要明确:就是什么原因导致出险理赔的。

要判断是否属于保险责任范围:比如寿险,死了残了才能赔,生病了去理赔肯定不行。

立案的判断基本是依据上面这些要素,正式立案后,就进入核赔阶段(审核)。

核赔有哪些步骤呢?

定责:对理赔资料认定、调查,审核索赔人的索赔权,确定最终做出赔付或拒赔决定。

定损:统计损失金额,确定赔偿金额,一般财产险会经历的步骤。 

调查清楚后就正式下发赔付结论,赔或者不赔。

确定赔付之后,有两种方式:

1)补偿型赔付:疾病、意外医疗等,损失多少报多少

2)给付型赔付:身故、津贴、重疾,保额多少赔多少

保险更多的是照章办事,很简单:符合条件的赔,不符合拒赔。

买的哪种保险,直接决定了保险的赔付类型。所以一定要谨慎选择。

从报案到赔付,投保人是等待,那这个期间保险公司在干什么呢?

探长还特地请一个负责理赔的哥们吃饭,想挖出更多细节来。

 04.保险公司理赔查什么?

一般接到报案之后呢,保险公司会先看资料齐不齐。

然后核实一下资料的真实性,你还别说还真有涂涂改改、伪造想要蒙混过关的。

我们在新闻里也看到不少骗保的事情了,所以保险公司会再深入调查。

保险公司有多“神通广大”能每个案件做到详尽、缜密的呢?

毕竟运作起来,要处理的事情只多不少。.

人身健康险一般就调查你的既往病史,有以下几个方式:

1、通过社保或新农合查询就诊记录

今年医保改革的意见征集稿发布出来,未来医保也可以给家人刷了。

但是,也是会分账户的。所以,探长提醒各位朋友医保卡最好别代刷。

特别是高血压、糖尿病这种的,很容易当成个人的既往病史。

2、调查医院的就诊记录

保险公司会根据病历信息、主诉(病历的内容)、病史记载、治疗状况,

以及医嘱护理等情况综合分析你在投保前是否健康。

3、通过身份证在所有同行之间检索过往理赔记录

表面上,各家保险公司打得火热,但保险行业还比较特殊。

各家保险公司也需要“通通气”,只有精诚团结才能覆盖到所有的信息盲区。 

在信息共享和理赔调查上,绝对是友谊第一、竞争第二的。

4、杀手锏,启动调查公司或侦探机构

在巨大的保额面前,免不了有人走弯路。

什么杀妻骗保、借尸骗保、诈死骗保、自残骗保的,新闻报道也看到过不少。

收到比较复杂、难以核实的案件,保险公司就会启动深入的调查。

有时还会配合警察叔叔,一起办案。

探长总结一下,就是四个字:事实为准!

当然,保险公司这么做的目的不是为了少赔或不赔。

按各保险公司披露的数据来看,几乎所有的保险公司,获赔率都在97%以上。 

来源:各保险公司理赔数据披露

 这说明,绝大部分的理赔申请,最终都能获得理赔。 

就算是复杂的案件,保险法也有明确的规定,应在30日内作出核定。

确定好了后,3天内下达正式的赔付通知书,10天内支付理赔款到银行卡。

剩下拒赔的那3%呢,往往都是因为“投保前未如实健康告知”、“不符合理赔条件”、“未过等待期”原则性的正当理由被拒赔的。

这里重点提醒一下拒赔大户——“投保前未如实健康告知”。 

保险法第十六条也对如实告知作出了明确说明,如下:

 敲黑板啦:

1. 故意不如实告知的,不赔且不退还保费;

2. 因重大过失未如实告知的,不赔但要退还保费;

所以探长提醒大家,在健康告知这一点上千万不能侥幸。

不然,花了钱,买了个寂寞。

如果碰到不靠谱的保险代理人,教你怎么躲过去,最好趁早拉黑。

实在担心买不进保险的,一定要找专业的人多问问。

为了让你的理赔更简便,探长还整理了3条Tips:

l 保单管理:做保单管理别忘了增加一栏,写好理赔条件、需要的材料和理赔渠道哦!

l 理赔防骗:骗子也会在理赔这件事上“做文章”,忌轻易相信“100%帮忙理赔“的私人服务。

l 一个避坑口诀:明确需求、选对产品。签合同前,确认保障更要确认理赔。

马探长是谁?

一个在保险圈摸爬滚打,八卦、省钱两不误的马探长。

探有趣星人,探新鲜热事,也探划算好险。除了关注年轻人的生活和工作,也希望通过保险、理财等专业知识,让大家在日常消费中少踩坑,形成适合自己的风险管理方案,早日实现资产过亿的梦想~

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Summary | 8 Annotations
最清楚什么情况赔,什么情况不赔,而且都是都数据支撑的。
2021/01/24 15:52
所以,理赔还真不是看产品和公司。记住喽,理赔以合同条款为准!而合同的条款是遵循法律的。我们是个法制国家,你只要符合条款,就一定会赔你钱。
2021/01/24 15:53
大家还是偏向于选熟悉的,总觉得贵一点的肯定更好赔。
2021/01/24 15:53
保险的定价都有一个内在逻辑,从条款到理赔都有明确的框架。
2021/01/24 15:53
出险了赶紧打电话报案,不要拖,要是隔个3、5天再报案啥的,
2021/01/24 15:54
保险公司有一个岗位叫核保师,会专门进行调查和查勘。
2021/01/24 15:55
定责:对理赔资料认定、调查,审核索赔人的索赔权,确定最终做出赔付或拒赔决定。定损:统计损失金额,确定赔偿金额,一般财产险会经历的步骤。 
2021/01/24 15:55
1)补偿型赔付:疾病、意外医疗等,损失多少报多少2)给付型赔付:身故、津贴、重疾,保额多少赔多少
2021/01/24 15:55