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雇主责任险附加的雇员24小时意外,是责任险还是意外险?

崔春霞 诉责论谈 昨天
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序言

2021年1月1日,中国银保监会制订的《责任保险业务监管办法》正式实施。在《办法》第8条规定,保险公司应当厘清责任保险与财产损失保险、信用保险、保证保险、意外伤害保险等险种的关系,合理确定承保险种。

该规定如何理解?保险实践中存在的“责任险意外险化”又是什么含义?责任保险与意外伤害保险到底是什么关系?请参看近期某法院判决的一例案例!

案例导读

公司向保险公司投保雇主责任险附加雇员的24小时意外,保险期间内,公司员工发生交通意外身亡。家属申请意外险的理赔被拒后起诉至法院。法院会支持家属的索赔申请吗?雇主责任险附加的24小时意外属于什么性质?请看以下案例!

一、公司投保雇主责任险附加雇员的24小时意外,保险期间员工发生意外身故索赔意外险遭拒,法院判决雇主责任险附加的24小时意外属于责任险非意外险

(一)甲公司向保险公司投保雇主责任险附加雇员24小时意外扩展条款

2018年4月,甲公司向某保险公司投保了一份雇主责任保险,保险单载明员工人数145人,保险期限1年。保单约定,每人人身伤亡责任限额30万元。

另附加雇主责任险24小时扩展条款,约定,扩展承保被保险人的员工在受雇工作前后24小时内,发生意外伤亡事故时,被保险人依法应承担的经济赔偿责任。

(二)保险期间内非工作时间,甲公司员工发生交通意外亡故

2018年11月某日17时24分许,甲公司员工周某驾驶二轮摩托车经过某市某路口时,与另一辆机动车发生两车相撞的交通事故,周某当场身亡。事故责任认定为,因对方车辆的肇事司机无证驾驶,负事故全部责任,周某无责任。

(三)周某家属向保险公司索赔24小时意外险保险金遭拒成讼

事故发生后,周某的家属持上述保险单,向某保险公司提出索赔遭拒,周某家属无奈将某保险公司起诉至法院。

周某的家属认为:

甲公司向保险公司投保了雇主责任险和扩展承保了员工的24小时人身意外险,周某在工作后的24小时内遭遇意外身故,保险公司应支付人身意外险保险金30万元。

保险公司认为:

案涉保单承保的是雇主责任险扩展24小时意外,扩展条款仍属于主险承保范围,仍属于责任险范畴,该附加条款不成立人身保险合同关系,家属的主张与保险合同约定不符。

(四)法院判决雇主责任险附加的雇员24小时意外属于责任险非意外险

法院审理后认为:

案件的争议焦点在于保险单中载明的“保险人负责赔偿被保险人其雇员在24小时内因工伤和意外事故造成的死亡和伤残费用”,是否应认定为某保险公司在承保甲公司雇主责任险的基础上另承保了甲公司雇员的人身保险。

首先,案涉保险单的保险性质是责任保险,并非人身保险。

案涉保险单名为《雇主责任保险(1999版)保险单》,保险单中约定保险责任名称为雇主责任,保险单在开头部分关于订立保险单的目的中,已明确载明“保险人同意按本保险单的规定,负责赔偿在本保险单明细表中列明的保险期限内,被保险人依法和劳动合同应承担的医疗费及经济赔偿责任,并特立本保险单为凭”,

按此约定,案涉保险单中所列的保险责任均以被保险人应承担的责任为基础,即案涉保险单的保险性质是责任保险,并非人身保险。

其次,雇主责任险与人身保险的被保险人并不相同。

雇主责任险属于财产保险,以雇主为被保险人;而人身保险则以自然人为被保险人。案涉保险单中载明的被保险人是甲公司而非周某或甲公司员工。

因此,案涉保险单所列的被保险人情况,也说明该保险单中并未承保人身保险。

再次,案涉保险单的备注也并未改变保险的性质。

案涉保险单中的备注,是针对雇主责任险所作备注,不能脱离雇主责任险的责任基础,即备注仅属于对雇主责任险赔偿范围的扩展,但仍然是以雇主需要承担责任为前提,并未改变保险的性质,且备注亦对此有更明确的解释。

另外,甲公司认可只投保了雇主责任险,未投保人身意外险。

案涉保险由甲公司投保,而甲公司陈述,其所投保的亦只是雇主责任险,并无人身意外险。

因此,法院审理后,认为,周某家属主张的意外险保险金无事实依据,至于雇主责任险项下的赔偿,须另案主张,判决驳回了周某家属的全部诉讼请求。

周某家属不服一审判决提出上诉,二审维持原判。

二、案件分析点评:主险项下的附加险应与主险性质保持一致

本案属于责任险意外险化后产生的争议纠纷。本案产生争议的原因,在于主险为雇主责任险,扩展承保了雇员的24小时意外风险。就扩展部分,到底属于意外险还是雇主责任险,保险公司和员工家属产生了争议。

要评判双方的对错,需要厘清以下几个问题:

关于保险合同的主险与附加险到底是什么关系?主险与附加险是不是应该属于同一性质的保险?保险产品销售组合又是什么意思?

(一)保险合同的主险与附加险的性质应保持一致

笔者试图查找关于主险与附加险到底属于什么关系的文章,并未检索到,但是从以下几点,可以得出主险与附加险应属于同一产品性质的结论。

1、监管文件的规定

在原中国保监会于2016年12月30日印发的现行有效的《财产保险公司保险产品开发指引》第三章命名规则部分第九条规定,保险条款和保险费率名称应当清晰明了,能客观全面反映保险责任的主要内容,名称不得使用易引起歧义的词汇,不得曲解保险责任,不得误导消费者。

第十条规定,附加险保险条款和保险费率名称应当符合以下格式:(保险公司名称)+(主险名称)+附加+(地方性产品地域名称)+主要保险责任描述(险种)+(版本)。

根据上述命名规则,附加险名称须载明附加主险的名称。既然附加险附着在主险上,说明二者的性质应为一致。

保险实践中,除名称的上述要求外,附加险的保险条款一般也会约定:与主险不一致之处,以附加险为准,附加险未提及的内容,以主险为准。说明附加险只是在保险责任等个别内容上与主险有所区别。而在保险合同主体(即被保险人)方面不应该不一致。

2、从出具保单的个数及形式来判定

主险与附加险如果出具了一张保单,主险的投保人与附加险的投保人,主险的被保险人与附加险的投保人均必须一致。

案涉的保单,出具了一张保单,如果认为是雇主责任险加员工的意外险,二者的投保人虽都为甲公司,但是被保险人并不一致,雇主责任险的被保险人为甲公司,而意外险的被保险人为员工。

一张保单是没有办法涵盖两个不同保险大类的保险产品要素的,故主险与附加险的产品性质应为一致。

3、从保险责任来判断

雇主责任险为责任保险,承保的是雇主对雇员的法律责任,其法律基础为《劳动合同法》《工伤保险条例》《工伤保险条例实施细则》,在上述法律法规等的相关规定中,并无员工在非工作时间,发生意外事故造成损失,雇主需要对雇员承担赔偿责任的规定。

也就是,雇主对雇员的责任,限于工作时间以及上下班途中。如果非工作时间发生意外,不属于雇主的赔偿范围。

(二)保险产品组合的不同保险产品性质不必保持一致

保险合同的主险与附加险的关系,不同于保险产品组合。

原中国保监会制订的现行有效的《财产保险公司保险条款和保险费率管理办法》第十六条规定,保险机构可以对已经审批或者备案的保险条款和保险费率进行组合式经营使用。

保险组合是保险公司经营中,将不同的产品保障组合在一起,推荐给同一个客户的销售行为。此种保险产品组合,是一种商业保险计划,非最终保单,最终仍应以出具的保单为准,来界定保险产品的性质。

此种保险组合的产品不一致,投保时要分别不同险种出具不同的保单。

比如本案,如果甲公司投保的是保险公司的雇主责险加员工的24小时意外险的保险组合,那么就会出具两张不同的保单,一张被保险人为甲公司的雇主责任险保单,一张被保险人为员工的意外险保单。

那么,员工发生保单约定的意外事故,家属或本人就可持意外险保单向保险公司进行索赔。

假如保险公司推出的是雇主责任险附加扩展员工的24小时意外,因附加险为雇主险的附加险,非独立存在的险种,故仍应按主险的责任进行界定。

也就是即使员工在非工作时间发生了意外造成损失,仍应根据主险,评判雇主是否对雇员承担赔偿责任,来确定保险公司是否应承担保险赔偿责任。

(三)本案投保人的诉讼思路的选择分析

本案的被保险人家属,选择了以意外险的保险合同纠纷提出索赔。假如按雇主责任险索赔,能否得到支持呢?

1、雇主责任险扩展的雇主的24小时意外的前提,须以雇主对雇员的意外存在法律规定的赔偿责任为前提。

一般在非工作时间(上下班路途除外),雇员发生的意外事故,从法律基础上,雇主并不存在责任,也就不存在赔偿的基础。

2、本案分析属于雇员上下班途中发生的意外事故,根据工伤保险条例,属于雇主承担责任的范围。

本案发生的时间和地点,应为下班的路途中,为交通事故意外,且周某无责任。根据正常逻辑,其身亡的全部损失,家属应该已从肇事车辆的交强险和商业三者险中全部获得了赔偿。

因雇主责任险和车辆的三者险均属于责任险,为财产险范畴,因此均适用财产险的损失补偿原则。

也就是家属只能获得该员工亡故的一份损失,该损失根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》确定的标准计算一份损失。

因车险已经全部赔偿了其损失,已经不存在需要雇主责任险再行赔偿的任何损失了。所以,家属选择了以意外险的案由进行索赔。

三、严格界定责任险与人身意外险的边界,依法合规经营

责任险的意外险化,是指用责任险承保了意外险保障的风险。保险实践中,保险公司推出的雇主责任险附加雇员的24小时意外保障,因非工作时间的意外,并无雇主责任的法律基础,但很多保险公司自愿赔偿了此种损失,也就是用雇主责任险赔付了不属于雇主责任险范围的风险,导致雇主责任险的赔付率上升,给投保人造成了误解,模糊了雇主责任险和意外险的界限。

实践中,很多保险公司也会推出针对某个民事主体的保险产品保障组合,但商业保险计划非保险合同。保险公司推出此类涉及不同险种的保险保障组合,需要对投保客户分别进行解释和明确说明,以避免理解和认识误区,减少纠纷的产生。

作为保险公司,依法合规经营,将不同险种之间的责任进行清晰的界定,然后投保时进行充分的明确说明,既是保险公司对保险消费者应尽的法定义务,也是避免纠纷产生,保护双方合法权益的手段。

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《责任保险业务
2021/01/20 01:27
保险公司应当厘清责任保险与财产损失保险、信用保险、保证保险、意外伤害保险等险种的关系,合理确定承保险种。
2021/01/20 01:27
法院判决雇主责任险附加的24小时意外属于责任险非意外险
2021/01/20 01:27
仍属于责任险范畴,该附加条款不成立人身保险合同关系,家属的主张与保险合同约定不符。
2021/01/20 01:28
,被保险人依法和劳动合同应承担的医疗费及经济赔偿责任,
2021/01/20 01:29
案涉保险单中所列的保险责任均以被保险人应承担的责任为基础
2021/01/20 01:29
,即案涉保险单的保险性质是责任保险,并非人身保险。
2021/01/20 01:29
雇主责任险属于财产保险,以雇主为被保险人;而人身保险则以自然人为被保险人。
2021/01/20 01:53
附加险名称须载明附加主险的名称。既然附加险附着在主险上,说明二者的性质应为一致。
2021/01/20 01:54
说明附加险只是在保险责任等个别内容上与主险有所区别。而在保险合同主体(即被保险人)方面不应该不一致
2021/01/20 01:54
,家属应该已从肇事车辆的交强险和商业三者险中全部获得了赔偿。
2021/01/20 01:55